Prévention de l’iatrogénèse médicamenteuse et sécurisation de la prise en charge thérapeutique du patient : la démarche, les outils

A l’issue de la formation le stagiaire sera capable de :

• A partir d’exemples d’erreurs médicamenteuses, comprendre les circonstances et facteurs contributifs, les enjeux et l’intérêt à déclarer ces erreurs (séquence 1)
• Connaître les bonnes pratiques du circuit de la prise en charge médicamenteuse (séquence 2)
• Comprendre l’articulation du système de déclaration et savoir mettre en place des mesures barrière, d’anticipation et de récupération (séquence 3)
• Comprendre l’organisation d’un CREX et d’une REMED et savoir utiliser les outils proposés (séquence 4)

Apports théoriques et pratiques (voir déroulé ci-dessous)

Séquence 1 : déclarer les erreurs (2h30)

• Méthode : débriefing d’une erreur médicamenteuse / apport théorique / exemples concrets d’erreurs médicamenteuses / Partage d’expériences
• Contenu : Exercice pratique : débriefing d’une erreur médicamenteuse / Quelques définitions / Epidémiologie de l’iatrogénie / L’erreur médicamenteuse / Caractérisation de l’erreur médicamenteuse / La déclaration de l’EM / Les causes d’erreurs médicamenteuses avec des exemples concrets

Séquence 2 : sécuriser le circuit de la prise en charge médicamenteuse (1h30)

• Méthode : apport théorique selon la réglementation en vigueur
• Contenu : Prescription médicale / Dispensation pharmaceutique et préparation des doses / Transport / Administration au patient / La règle des 5 B

Séquence 3 : Intégration du risque iatrogène à la démarche de gestion du risque (2h)

• Méthode : partage d’outils existants, débriefing de vidéos, utilisation de l’outil Interdiag de l’ANAP
• Contenu : La réglementation / Les mesures barrière / médicaments à risque / patients à risque / situations à risque : interruptions de tâches, écrasement des comprimés, transmissions verbales… / Exercice pratique individuel / Approche proactive : méthode d’analyse a priori / Cartographie des risques / Outils InterDiag / Conciliation médicamenteuse (vidéo) : présentation de la démarche de conciliation des traitements à l’entrée et à la sortie du patient

Séquence 4 : organiser le retour d’expérience : REX (45mn)

• Méthode : Présentation théorique (CREX, REMED, outils : méthode ALARM, diagramme d’Ishikawa, outils SFPC) et travail pratique autour de cas concrets d’erreurs médicamenteuses à analyser
• Contenu : Le retour d’expérience et ses étapes / Approche réactive : méthode d’analyse a posteriori / Analyse de scénario : exercice pratique de groupe, débriefing d’une vidéo / CREX / REMED / Outils : méthode ALARM, diagramme d’Ishikawa, outils SFPC / Exercices pratiques : Cas concrets d’analyse d’erreurs médicamenteuses : caractérisation, cause immédiate, causes profondes, plan d’actions d’améliorations